关于印发唐山市长期照护保险实施方案(试行)的通知
唐政发〔2019〕6号
为打造唐山医疗康养高地，积极应对人口老龄化，解决失能人员长期护理和日常照料的难题，建立“居家为基础，社区为依托，机构为补充，医养相结合”的多层次养老服务体系，根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)和《中共唐山市委唐山市人民政府关于打造医疗康养高地的实施意见》(唐发〔2019〕18号)等文件精神，结合我市实际情况，制定本实施方案。
一、指导思想和基本原则。以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，深入贯彻落实“健康中国”战略，坚持“以人为本，统筹安排”，培育发展社会化照护服务市场，建立为失能人员的基本生活照料和医疗护理提供资金或服务保障的长期照护保险制度，不断提升人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。长期照护保险遵循“覆盖全员、多元筹资、保障基本、以收定支、待遇分级、适合市情”的基本原则。
二、推行方式和覆盖人群。长期照护保险实行市级统筹，统一政策制度、统一运行模式、统一经办流程、统一信息系统、统一资金收支管理。推进过程分三个阶段，2019年为试点筹建期，选择市本级为试点先行探索；2020年为推广期，增加迁安市、滦州市、丰润区和丰南区进行推广；2021年起为全面运行期，全市所有县(市、区)全面推行。长期照护保险实行城乡全覆盖，参加我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员均参加长期照护保险。
三、筹资标准和基金管理。长期照护保险基金采取定额方式筹集，与基本医疗保险基金合并征收，来源主要包括个人缴费、医保基金划拨和财政补助三个方面。长护保险基金建立动态稳定的筹资机制，多渠道筹集资金，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助，筹资标准按照基金收支情况适时调整。运行初期，个人缴费、医保基金划拨和财政补助标准采取逐步到位的方式进行。
(一)个人缴费标准。长期照护保险个人缴费标准为每人每年20元。2019年个人不缴费；2020年起每人每年缴费20元，其中，职工医保参保人员个人缴费部分每年由本人职工医保个人账户中划拨，城乡居民医保参保人员个人缴费部分每年与城乡居民医保费一并缴纳。
城乡居民医保参保人员中的农村建档立卡贫困人员、五保供养对象、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人、重度残疾人个人缴费部分先由城乡医疗救助资金负担，医疗救助资金不足的，由各县(市、区)财政兜底保障。计划生育特殊家庭(独生子女死亡、伤残)父母个人缴费部分由计划生育救助公益金负担，计划生育救助公益金不足的，由各县(市、区)财政负担。各县(市、区)批准的其他困难对象由本县(市、区)财政按照相关规定给予补贴。
(二)医保基金划拨标准。长期照护保险医保基金划拨标准为每人每年40元，每年年初由医保统筹基金中一次性划拨。2019年由医保统筹基金中一次性划拨启动资金29万元，2020年起为每人每年40元。
(三)财政补助标准。长期照护保险财政补助标准为每人每年40元。2020年为每人每年20元，2021年起为每人每年40元。
(四)基金管理。市财政建立长期照护保险基金专用账户，各级医疗保险经办机构将依法筹集的长期照护保险基金全部上缴市级财政专户，由市财政按照规定统一将基金拨付至承保商业保险公司。承保商业保险公司应严格按规定做好受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办服务，提高基金使用效益和工作效能。长期照护保险基金参照现行《社会保险基金财务管理制度》和《社会保险基金会计制度》有关规定，纳入社会保障基金财政专户管理，单独建账核算，专款专用，接受审计和社会监督。
四、保险待遇和结算办法
(一)享受待遇条件。先将重度失能人员纳入保障范围，逐步探索将中度失能人员，失智人员纳入保障范围。参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于6个月的治疗，生活不能自理、需要长期照护，符合重度失能标准的人员，享受照护保险待遇。申请评定的参保人员在长期照护保险正常参保的同时，应满足在申请时点向前连续参加唐山市基本医疗保险2年(含)以上。
(二)支付范围。失能人员在我市辖区内按照规定护理内容接受照护服务机构及护理人员提供的清洁、饮食、排泄等基本照护服务，所发生的与基本照护服务相关的费用，按标准纳入长护保险基金支付范围。属于基本医疗保险、工伤保险等社会保险支付范围的费用，应由第三方依法承担的护理、康复及护理费用，在我市辖区外发生的护理费用，以及按有关政策规定不予支付的其他费用，长期照护保险基金不予支付。长期照护保险护理服务项目由唐山市医疗保障局另行制定。
(三)待遇标准。长期照护保险提供医养结合机构护理、养老机构护理、居家护理和居家补贴四种支付方式，选择居家护理和居家补贴方式的，可同时享受辅助器械租赁(购买)补贴，参保人员可根据自身需求选择不同的待遇保障方式。
1.按照护理方式不同，分为四类：
(1)医养结合机构护理。在医养定点服务机构进行长期照护发生的费用，基金支付比例为70%，支付上限2000元/月。
(2)养老机构护理。在养老定点服务机构进行长期照护发生的费用，基金支付比例为70%，支付上限1500元/月。
(3)居家护理。服务机构上门护理发生的费用，10次/月，每次120分钟，基金支付上限1250元/月。
(4)居家补贴。补贴发放450元/月照护用品套餐。
以上四种护理方式仅能选择一种，一个自然年度内最多可变更两次护理方式。
2.选择居家护理和居家补贴方式的，可同时享受辅助器械租赁(购买)补贴。符合长护保险待遇条件，有辅助器具配置需求，可以租赁或购买辅助器具，实行年度限额控制，暂按重度失能人员基金支付上限5000元/年，在限额之内，基金支付80%，个人现金支付20%，按月结算；应由个人负担的费用及超出年度限额的费用由个人现金支付。年度限额限当年使用，结余不予变现、结转。
(四)结算办法。对于定点照护服务机构提供的符合规定、达到服务标准的照护服务，在支付范围内按月结算；享受待遇天数未满一个月的，按实际享受天数进行结算。在支付同时可预留一定比例的服务质量保证金，用于年终考核结算。照护保险经办机构应严格审核定点照护服务机构发生的照护服务费用和服务质量，不符合规定的，照护保险基金不予支付。
五、评估认定
(一)评估标准。按照公开、公正、透明的原则，制定失能等级评估办法，对提出评估需求申请的参保人员进行疾病状况、自理能力等失能程度综合评估。失能等级评估标准和失能评估办法由唐山市医疗保障局另行制定。
(二)评估费用。评估费用由基金列支，在一次有效期内，评估费由基金承担。进行复评或者二次评估的，如评估结果认定参保人为重度失能，评估费用由基金承担；如参保人未能认定为重度失能，评估费用由个人承担。评估费用按照评估的失能人员数量计费，300元/人次。
六、经办和机构管理
(一)经办管理。长期照护保险业务经办工作委托商业保险公司承办，承办商业保险公司可按一定比例每年从长期照护保险基金中提取管理费。为确保我市长期照护保险制度顺利推行，加快建立统一的经办管理制度、流程和信息系统，2019年采取自行采购的方式启动实施长期照护保险试点工作，支付参保人员待遇所需资金从2020年长期护理保险基金中列支；2020年招标确定承办商业保险公司。
(二)机构管理。长期照护保险服务机构实行定点协议管理。我市行政区域范围内的医保定点医养结合机构、养老服务机构均可申请为定点照护服务机构。照护保险服务机构管理办法由唐山市医疗保障局另行制定。
七、工作要求
长期照护保险是多层次社会保障体系的重要组成部分，对于促进民生改善与社会和谐安定具有重要意义，是应对人口老龄化挑战的一项重大制度创新。各级各部门要高度重视，加大推进、管理与监督力度，在实践中不断总结经验、完善政策。
(一)加强组织领导，建立协调小组，明确职责分工。成立由市政府分管市长担任组长，市医疗保障局局长为副组长，市财政局、民政局、发改委、卫健委、残联等单位负责人为成员的长期照护保险协调小组，统筹指导我市长期照护保险工作，协调小组办公室设在市医疗保障局。各级政府要高度重视长期照护保险工作，建立部门联动机制，市医疗保障部门负责牵头做好本市长期照护保险的政策制定、组织实施和统一管理工作，各级医疗保险经办机构成立专门业务处室，负责辖区范围内长期照护保险基金和业务经办的指导、管理和监督工作；财政部门要按照规定及时足额安排补助资金；民政、残联部门要做好养老、残疾人服务相关政策衔接，配合整合相关工作平台；卫健委要加强对医疗机构技术指导和管理、规范医疗机构的医疗照护服务行为，不断提高照护服务质量；发改(物价)部门要做好照护服务市场价格管理工作。各街道(乡镇)、社区(村)要配合做好辖区内失能人员基础信息管理、待遇申报受理和评定结果公示，以及所属照护服务机构的日常管理等工作。各部门要加强沟通协作，强化长期照护保险工作的指导和检查，总结、评估运行过程中遇到的问题并及时向市政府报告。
(二)强化监督，确保运行规范。严格按照有关法律法规要求，建立评定复审机制，加强对基金筹集、评定复审、费用支付等环节的监督管理，防范保险基金欺诈、骗保行为的发生，确保基金安全。医疗保障部门工作人员、商业保险机构、照护服务机构、服务人员和参保人员存在违法违规行为，造成长期照护保险基金损失的，依照社会保险法和本市有关规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
(三)做好衔接，提高保障水平。做好长期照护保险与养老保险、医疗保险、工伤保险等其他社会保险制度的衔接，充分发挥各项社会保险优势互补作用，提高整体保障水平。做好长期照护保险与困难救助、高龄津贴、残疾人护理补贴等制度的衔接，提高对失能人员的保障和服务水平。大力发展社会化照护服务市场，鼓励医疗保险定点医疗机构设立符合标准的、独立专业的护理病区及护理床位；鼓励和支持长期照护服务机构和平台建设，引导社会力量、社会组织参与照护服务产业发展；鼓励商业保险公司发展与长期照护社会保险相衔接的商业保险，满足多样化、多层次长期照护保障需求。
本方案自2019年10月1日起执行。
